«Електронна реєстрація в заклад загальної середньої освіти»  

Директору Вікторівської гімназії                                             імені Степана Пушика

Глицької міської ради

Ленюку Федору Ярославовичу

____________________________________
_____________________________________,

^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявникачи одного з батьків дитини)}

який (яка) проживає за адресою:

_____________________________________

^{(адреса фактичного місця проживання)}

Контактний телефон: __________________

Адреса електронної поштової скриньки: _____________________________________

Прошу зарахувати __________________________________________________________

                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

______________________________________________________________________________________________________ до _____ класу,

який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ________________________________

_____________________________________________________,  на денну форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

• наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (____________________________________________________________________________);

                   (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

• навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) __________________________________________________________________;

                                                                                ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)}

• роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________ _____________________________________________________________________________;

                                           ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

• потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так/ні (потрібне підкреслити);
• інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ____________________________________________________________________

Додатки:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

_________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)